زیرمیزی در نظام سلامت؛ چالشی چندوجهی و نیازمند اصلاحات ساختاری
روزبه نصیری آملی، جامعه شناس
هرازنیوز ؛ یکی از معضلات جدی در نظام بهداشت و درمان کشور، پدیده زیرمیزی در حوزه جراحی‌ها و خدمات پزشکی است. این مسئله از یک‌سو ناشی از تعرفه‌های نامتناسب و مشکلات مالی پزشکان و از سوی دیگر فشار سنگین هزینه‌های درمانی بر بیماران است. در این میان، نقش وزارت بهداشت، نظام پزشکی و شبکه‌های بهداشت و درمان در سطح شهرستان‌ها بسیار حائز اهمیت است؛ اما آنچه بیش از همه به چشم می‌آید، انکار این مشکل و پاک کردن صورت‌مسئله توسط مسئولان است.
چرا زیرمیزی؟ دیدگاه پزشکان
پزشکان به‌عنوان یکی از ارکان کلیدی این ماجرا معتقدند که تعرفه‌های جراحی و خدمات پزشکی به‌هیچ‌وجه عادلانه نیست و نسبت به زحمات و مسئولیت سنگین آنها در اتاق عمل، ناعادلانه تعیین شده است. بسیاری از این پزشکان پس از سال‌ها تحصیل، شیفت‌های طولانی و مواجهه با خطرات کاری، انتظار درآمدی متناسب با تخصص و زحمات خود دارند. این در حالی است که در مقایسه با سایر مشاغل پردرآمد جامعه، دستمزد پزشکان جراح فاصله چشمگیری دارد. برخی از آنها در مواجهه با این شرایط به دریافت زیرمیزی روی می‌آورند که هرچند غیرقانونی است اما از دید آنان راهی برای جبران این نابرابری به حساب می‌آید.
فشار سنگین بر بیماران؛ بار مالی و عاطفی
در مقابل، بیماران که بسیاری از آنها فاقد بیمه درمانی مناسب هستند، با چالشی سنگین روبه‌رو می‌شوند. پرداخت هزینه‌های گزاف جراحی، چه به‌صورت رسمی و چه به‌صورت زیرمیزی، از توان بسیاری از خانواده‌ها خارج است. تصور مادری که فرزندش به جراحی فوری نیاز دارد اما هزینه درمان فراتر از توان اوست یا سالمندی که با حقوق بازنشستگی ناچیز به امید درمان مراجعه کرده و با درخواست مبالغ سنگین مواجه میشود، تنها بخشی از این معضل تلخ است. این وضعیت نه‌تنها از نظر مالی بلکه از لحاظ عاطفی نیز فشار زیادی بر بیماران و خانواده‌های آنان وارد می‌کند و در بسیاری از موارد به ناامیدی و سرخوردگی می‌انجامد.
انکار مسئله توسط نظام پزشکی و شبکه‌های بهداشت و درمان
یکی از چالش‌های جدی در مواجهه با این معضل، برخورد نظام پزشکی و شبکه بهداشت و درمان در سطح شهرستان‌ها است. این نهادها به‌جای پذیرش واقعیت و پیگیری تخلفات، معمولاً این مسئله را به‌طور کلی تکذیب می‌کنند و از کسانی که این موضوع را مطرح می‌کنند، سند و مدرک می‌خواهند. در حالی که جمع‌آوری اسناد در چنین مواردی به دلیل ماهیت غیررسمی پرداخت‌ها بسیار دشوار است. این رویکرد پاک کردن صورت‌مسئله به‌جای حل آن، نه‌تنها باعث تداوم این معضل میشود بلکه اعتماد عمومی به نظام درمانی را نیز خدشه‌دار می‌کند.
نقش وزارت بهداشت در ایجاد عدالت تعرفه‌ای
وزارت بهداشت به‌عنوان سیاست‌گذار اصلی نظام سلامت کشور وظیفه دارد با اتخاذ تصمیمات صحیح، تعادلی منطقی میان دستمزد پزشکان و توان مالی بیماران ایجاد کند. اقدامات زیر می‌تواند به کاهش این معضل کمک کند:
بازنگری تعرفه‌های خدمات پزشکی:
تعیین تعرفه‌های واقعی و منصفانه با مشارکت نمایندگان پزشکان و کارشناسان اقتصادی که هم پاسخگوی زحمات پزشکان باشد و هم از عهده بیماران خارج نباشد.
توسعه سیستم بیمه‌ای فراگیر:
همکاری وزارت بهداشت با سازمان‌های بیمه‌گر برای ایجاد طرح‌های بیمه‌ای جامع که بتواند هزینه‌های جراحی و خدمات تخصصی را برای اقشار مختلف جامعه پوشش دهد.
شفاف‌سازی و نظارت:
ایجاد سامانه‌های شفافیت مالی در بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها به‌منظور ثبت تمامی پرداخت‌ها و نظارت بر عملکرد پزشکان. این سامانه‌ها باید امکان گزارش‌دهی تخلفات توسط بیماران را نیز فراهم کنند.
تقویت نقش دانشگاه‌های علوم پزشکی:
آموزش مباحث مرتبط با اخلاق حرفه‌ای و حقوق بیماران در برنامه‌های آموزشی دانشجویان پزشکی و نظارت بر عملکرد فارغ‌التحصیلان در بیمارستان‌ها.
حمایت از پزشکان:
ارائه تسهیلات مالی، کاهش مالیات و امکانات رفاهی برای پزشکان به‌ویژه در مناطق محروم به‌منظور کاهش انگیزه آنان برای دریافت زیرمیزی.
تشویق به اشتراک‌گذاری تجربیات بیماران؛ تشویق بیماران به گزارش تجربیات خود درباره پرداخت‌های زیرمیزی برای پیگیری تخلفات.
بررسی معضل زیرمیزی در نظام بهداشت و درمان را می‌توان از منظر نظریات جامعه‌شناسی نیز تحلیل کرد. بر اساس نظریه کارکردگرایی تالکوت پارسونز، هر بخش از جامعه وظیفه‌ای برای حفظ نظم و ثبات بر عهده دارد. در این چارچوب، نظام بهداشت و درمان باید به تأمین سلامت عمومی و حفظ تعادل در جامعه کمک کند. وقوع پدیده زیرمیزی نشان‌دهنده اختلال در کارکرد این نظام است که باعث برهم خوردن اعتماد اجتماعی و تضعیف عدالت در دسترسی به خدمات درمانی میشود.
از سوی دیگر، نظریه تضاد کارل مارکس این مسئله را از زاویه‌ای متفاوت می‌بیند. در این نظریه، نظام سلامت به‌عنوان بخشی از ساختار قدرت و اقتصاد، میدان تضاد میان پزشکان (که خواهان دستمزد عادلانه برای زحمات خود هستند) و بیماران (که توان پرداخت هزینه‌های درمانی را ندارند) است. در این دیدگاه، زیرمیزی نتیجه شکاف طبقاتی و سیاست‌های ناعادلانه اقتصادی است که به نفع اقشار خاص جامعه عمل می‌کند.
همچنین بر اساس نظریه کنش متقابل نمادین هربرت بلومر، تعاملات روزمره میان پزشکان و بیماران و برداشت‌های ذهنی آنان از ارزش خدمات پزشکی و هزینه‌های آن، عامل شکل‌گیری پدیده زیرمیزی است. عدم شفافیت در تعرفه‌ها و نبود اعتماد در این تعاملات به تداوم این مسئله دامن می‌زند.
نظریه نظم اجتماعی پی‌یر بوردیو:
بوردیو بر مفهوم میدان و سرمایه تأکید دارد. در این چارچوب، نظام سلامت میدانی است که پزشکان و بیماران در آن با اشکال مختلف سرمایه (اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی) رقابت می‌کنند. پزشکانی که سرمایه اقتصادی کمتری دارند یا موقعیت خود را با سایر مشاغل پردرآمد مقایسه می‌کنند، از زیرمیزی به‌عنوان ابزاری برای حفظ جایگاه خود در این میدان استفاده می‌کنند. از سوی دیگر، بیماران فاقد سرمایه اقتصادی یا اجتماعی به حاشیه رانده شده و دسترسی عادلانه به خدمات درمانی برایشان دشوار میشود.
نظریه اعتماد اجتماعی آنتونی گیدنز:
گیدنز معتقد است که اعتماد به نهادها برای عملکرد بهینه جامعه ضروری است. در نظام سلامت، زیرمیزی باعث فرسایش این اعتماد میشود. بیمارانی که تجربه پرداخت‌های غیررسمی دارند، به نظام درمانی بدبین می‌شوند و این بی‌اعتمادی به سطح کلان جامعه نیز سرایت می‌کند. تنها با شفاف‌سازی سازوکارهای مالی و ایجاد نظارت دقیق می‌توان این اعتماد از دست‌رفته را بازگرداند.
نظریه بی‌عدالتی اجتماعی (جان استیسی آدامز):
این نظریه بیان می‌کند که افراد بر اساس مقایسه تلاش‌ها و پاداش‌ها، احساس عدالت یا بی‌عدالتی می‌کنند. پزشکان که سال‌ها در مسیر تحصیل و تخصص زحمت کشیده‌اند، با مقایسه درآمد خود با سایر حرفه‌ها دچار احساس بی‌عدالتی می‌شوند و برای جبران این وضعیت به زیرمیزی روی می‌آورند. از سوی دیگر، بیماران نیز که توان مالی پرداخت هزینه‌های گزاف را ندارند، این وضعیت را به‌عنوان شکلی از بی‌عدالتی ساختاری تجربه می‌کنند.
نظریه تنش (استرس) اجتماعی (کلیتون آلدرفر):
بر اساس این نظریه، تعاملات تنش‌زا بین پزشکان و بیماران، ناشی از فشارهای مالی و ناکارآمدی ساختار درمانی است. این تنش‌ها باعث ایجاد رفتارهای غیرمنصفانه و در مواردی غیرقانونی در تعاملات دوطرفه میشود. راه‌حل این وضعیت کاهش استرس از طریق تنظیم منطقی تعرفه‌ها و بهبود پوشش بیمه‌ای است.
با توجه به رهیافت ها و نظریات اندیشمندان علوم انسانی چند راهکار و پیشنهاد برای حل مساله زیر میزی در نظام سلامت کشور پیشنهاد میشود .
- اصلاح و منطقی‌سازی تعرفه‌های پزشکی:
- بازنگری و افزایش منصفانه تعرفه‌های جراحی و درمان با توجه به زحمات و تخصص پزشکان، به‌گونه‌ای که انگیزه‌ای برای دریافت مبالغ غیرقانونی باقی نماند.
- تدوین تعرفه‌های منطقه‌ای با در نظر گرفتن هزینه‌های زندگی و شرایط اقتصادی هر شهرستان.
- گسترش پوشش بیمه‌ای و کاهش سهم بیمار:
- تقویت بیمه‌های پایه و تکمیلی برای پوشش کامل هزینه‌های جراحی و درمانی.
- ایجاد بسته‌های حمایتی ویژه برای بیماران فاقد بیمه یا کم‌درآمد.
- کاهش فرانشیز (سهم پرداختی بیمار) برای خدمات درمانی تخصصی.
- شفاف‌سازی و نظارت مالی:
- ایجاد سامانه‌های الکترونیکی برای اعلام تعرفه‌ها و ثبت هزینه‌های درمان به‌صورت شفاف و قابل‌پیگیری.
- الزام مراکز درمانی به ارائه فاکتور رسمی برای تمام خدمات.
- راه‌اندازی سامانه‌های آنلاین برای گزارش تخلفات مالی توسط بیماران.
- تقویت نظام نظارتی و برخورد با تخلفات:
- تشکیل کمیته‌های نظارتی مشترک بین وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی برای بررسی تخلفات مالی.
- برخورد قانونی واقعی نه به صورت صوری و نمایشی و تعیین مجازات مناسب برای دریافت زیرمیزی از سوی پزشکان متخلف.
- ایجاد بستر امن برای گزارش تخلفات از سوی بیماران.
- ایجاد انگیزه‌های اقتصادی و حرفه‌ای برای پزشکان:
- ارائه تسهیلات و پاداش‌های مالی به پزشکان متعهد به رعایت تعرفه‌های قانونی.
- کاهش فشار کاری و بهبود شرایط شغلی پزشکان در مراکز درمانی دولتی.
- آموزش و ارتقای فرهنگ اخلاق حرفه‌ای:
- برگزاری دوره‌های آموزشی برای پزشکان درباره اهمیت اخلاق حرفه‌ای و تأثیر منفی زیرمیزی بر اعتماد عمومی.
- آگاه‌سازی بیماران درباره حقوق درمانی خود و نحوه گزارش تخلفات.
- ایجاد مکانیزم‌های حل تنش در تعاملات پزشک و بیمار:
- استقرار روان‌شناسان اجتماعی در بیمارستان‌ها برای مدیریت تنش‌ها و بهبود ارتباط بین پزشکان و بیماران.
- ایجاد سیستم‌های بازخورد بیمار برای ارزیابی خدمات پزشکان و افزایش تعاملات سازنده.
این راهکارها با توجه به نظریات جامعه‌شناسی و روان‌شناسی اجتماعی به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که بتوانند به کاهش تنش‌ها، بازگشت اعتماد عمومی و برقراری عدالت در نظام درمانی منجر شوند.
جمع‌بندی:
معضل زیرمیزی در نظام بهداشت و درمان تنها یک تخلف فردی نیست، بلکه ناشی از ضعف‌های ساختاری در این نظام است. بر اساس نظریات جدید جامعه‌شناسی و روان‌شناسی اجتماعی، این مسئله ریشه در بی‌عدالتی در توزیع منابع، احساس نابرابری پزشکان و بیماران و نبود شفافیت دارد. از منظر کارکردگرایی، این اختلال در نظام درمانی تعادل اجتماعی را برهم می‌زند؛ از دیدگاه نظریه‌های تضاد، این معضل نتیجه شکاف‌های طبقاتی و نابرابری اقتصادی است؛ و بر پایه نظریات کنش متقابل نمادین و تنش اجتماعی، تعاملات تنش‌زا و بی‌اعتمادی میان پزشکان و بیماران را تشدید می‌کند.
حل این بحران نیازمند رویکردی جامع است که در آن اصلاح ساختارهای مالی، ایجاد شفافیت و تنظیم عادلانه تعرفه‌ها در اولویت قرار گیرد. وزارت بهداشت و نظام پزشکی باید با ایجاد سیستم‌های نظارتی شفاف، بازنگری تعرفه‌ها و توسعه پوشش بیمه‌ای گام اساسی در کاهش این معضل بردارند. در این میان، نقش پزشکان و بیماران نیز حائز اهمیت است؛ رعایت اخلاق حرفه‌ای از سوی پزشکان و مشارکت بیماران در گزارش تخلفات می‌تواند به بهبود این وضعیت کمک کند.
تنها با این رویکرد جامع و عادلانه می‌توان به نظام درمانی دست یافت که ضمن کاهش تنش‌ها و احساس بی‌عدالتی، به تقویت تعاملات سازنده میان پزشکان و بیماران منجر شود، اعتماد اجتماعی را بازسازی کند و کارکردی مثبت در جامعه داشته باشد.