اعلام مقصر سقوط هواپیمای تهران-یاسوج/ خلبان هواپیمای ATR عمل قلب باز کرده بود
سازمان هواپیمایی کشوری با انتشار گزارش مقدماتی سقوط هواپیمای پرواز تهران-یاسوج به انجام عمل قلب باز خلبان این پرواز و بی توجهی هواپیمایی آسمان به این محدودیت اشاره کرده است.
به گزارش هراز نیوز در بخشی از گزارش سازمان هواپیمایی با اشاره به انجام عمل قلب باز خلبان در سال 88 اشاره شده و آمده است: خلبان مرحوم برابر مقررات پزشکی مندرج در فصل های یک و شش از انکس یک و سند 8984 ایکائو و همچنین part MED مقررات پزشکی هوایی فعلی سازمان (AirCrew) با درج محدودیت سن بالای 60 سال و محدودیت OML معتبر پزشکی کلاس یک مواجه بوده است.
نامبرده در سال 88 تحت عمل جراحی قلب باز قرار گرفته و پس از 9ماه منع پروازی داشته و بعد از از این مدت برابر مقررات پزشکی هوایی وقت ارزیابی های تخصصی توسط پزشک معتمد قلب سازمان به عمل آمده و با نظریه کمیسیون پزشکی هوایی وقت سازمان مورخ 24 خرداد 89 با محدودیت های زیر مجلس به پرواز شده است؛
1- اعتبار گواهینامه پزشکی شش ماه باشد
2- همراه یک خلبان بیا کمک خلبان بدون محدودیت پزشکی و عملیاتی پرواز کند
3-در هر چک پزشکی هوایی ارزیابی تخصصی قلب و عروق نیز به عمل آید
این در حالی است که طبق گزارش سازمان هواپیمایی کشوری هواپیمایی آسمان به این محدودیت های توجه نکرده است، در بخش پایانی گزارش مذکور آمده؛ 《کلیه خلبانان موظف به رعایت محدودیت های عنوان شده در گواهینامه خود و اعلام به واحدهای عملیات شرکت بوده و محدودیت های خلبان می بایست در برنامه ریزی عملیات شرکت مورد پایش قرار گیرد. 》
در بخش دیگری از گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری درباره سقوط هواپیمای آسمان با اشاره به ساخت هواپیمای ATR آمده است؛ هواپیما از نوع توربو پراپ تولید سال 1993 میلادی و کارکرد آن 28857 ساعت پروازی و 28497 سیکل پروازی بوده است.
بخش‌هایی از گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری در ادامه می آید:
در بخش آرایش فنی 0170-2009; No A این هواپیما به دلیل تحریم شرکت آمریکایی انجام نپذیرفته بوده با این حال شرکت آسمان بر اساس دستورالعمل کارخانه اقدام به انجام یک راه حل مقطعی یا AMOC کرده است. این راه حل باید به اطلاع سازمان هواپیمایی کشوری می‌رسیده که نرسیده است.
خلبان پرواز با اذعان به سقف پوشش ابر 15000 پایی در منطقه، در تماس با برج یاسوج قصد خود را ادامه مسیر تا روی فرودگاه براساس طرح تقرب و پرواز به حالت VMC از سمت چپ باند برای فرود بیان کرده است.
پرواز برای کاهش ارتفاع به 17000 پایی مجاز شده بوده است اما کرو ابتدا با تنظیم ارتفاع 15000 پا روی خلبان خودکار اقدام به آغاز کاهش ارتفاع کرده و سپس ارتفاع 14000 پا را روی اتوپایلوت ست کرده‌اند و از ارتفاع مجاز شده و ارتفاع ایمن منطقه پایین‌تر آمده اند.
سیستم‌های هواپیما از جمله موتورها و سیستم یخ زدایی طبق خواست خلبان‌ها کار می کرده و مشکل فنی تا این لحظه دیده نشده است.
کرو در ساعت 9:31:14 هشدار استال دریافت کرده‌اند. سرعت هواپیما در این لحظه 117 نات و گشتاور موتورها روی 67 درصد بوده است. هواپیما سپس هشدار GPWS دریافت کرده است.
خلبانان تا ثانیه‌ای قبل از برخورد به دلیل پوشش ابر متوجه وجود کوه در روبرو نشده اند و در لحظه آخر با مشاهده کوه سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ، جهت پرهیز از برخورد داشته‌اند که بی نتیجه بوده است.
ترکیب خدمه پروازی (خلبان و کمک خلبان) برای این پرواز در مغایرت با محدودیت‌های تعیین شده توسط سازمان بوده، خلبان مجاز به پرواز با یک کمک خلبان نبوده و موضوع می‌بایست مورد دقت واحد عملیات شرکت هواپیمایی آسمان قرار می گرفت.
همچنین در بخش از این گزارش شایعات مربوط به آتش‌سوزی و اطفای حریق هواپیما توسط مسافران تکذیب شده است.
تجزيه و تحليل : (ANALYSIS(
براي تحليل اين سانحه ، اطالعات جمع آوري شده اين سانحه و تحقيقات گروههاي تخصصي سانحه يازده گانه
ضروري مي باشد.
در فاصله يك روز پس از دريافت اطالعات دستگاههاي ثبت و ضبط اطالعات پروازي، برخي از يافتههاي اوليه به
شرح زير قابل بيان است:
– اطالعات جعبههاي سياه شامل ضيط صداي كاكپيت (CVR (و ضبط اطالعات پروازي (FDR (با موفقيت
استخراج شده است. اطالعات تا زمان برخورد هواپيما به كوه در دستگاهها ثبت شدهاند.
– هواپيما در زمان عبور ازنقطه OBTUX در حال پرواز برمسير W144 و ارتفاع 06 هزار پا قرار داشته و
خلبان خودكار نيز فعال بوده است. پرواز براي نزول به ارتفاع 6۷ هزار پا توسط مركز كنترل تهران مجاز شده
و تحويل واحد اطالعات مراقبت پرواز ياسوج ميشود. خلبانان پرواز، با انتخاب ارتفاع 60هزار پا، تنزل از
ارتفاع 6۷ هزار پا را آغاز ميكنند. در هنگام كاهش ارتفاع و در زمان گذر از ارتفاع 60122 پا، سيستم يخ
زدايي هواپيما توسط عوامل پروازي براي 0 دقيقه و 01 ثانيه روشن و پس از آن خاموش ميشود.
– پس از رسيدن به ارتفاع 60 هزار پا، ارتفاع سنج هواپيما با فشار 6206 هكتو پاسگال تنظيم ميشود. هواپيما در
ارتفاع 60هزار پا تثبيت ميشود. تا زمان يك دقيقه، در حالي كه اهرم موتور بسته مي شود )تُرك موتور در
حدود 62 ) %سرعت هوپيما در حدود 022 نات و وضعيت گردش طول محور افقي )pitch )منفي و بيشتر در
حدود 0 -درجه قرار دارد. بعد از يك دقيقه ، سرعت هواپيما شروع به كاهش و زاويه حمله شروع به افزايش
مي كند. اهرم هاي موتور به تدريج به پيش برده شده و تُرك موتور افزايش مي يابد.
– در زمان 44:92:23 يعني 00 ثانيه پس از تنظيم اهرم موتور، سرعت هواپيما به 603 نات ميرسد )در شرايط
عادي، كمترين سرعت مناسب مانور و گردش مختصر هواپيما با اين وزن 690 نات است(، وضعيت گردش
حول محور افقي )pitch )در حدود 60 +درجه بوده و تُرك هر دو موتور 1۷ %بوده است. سپس هواپيما آغاز
به تنزل به ارتفاع تنظيم شده 64 هزار پا و با نرخ نزول 122 -پا در دقيقه مينمايد.
– در زمان 64:96:23 ،سرعت هواپيما به مقدار حداقلي 66۷ نات ميرسد. يك ثانيه بعد از دريافت اخطار
واماندگي )Stall )خلبان خودكار توسط عوامل پرواز غير فعال شده و هواپيما آغاز به پيچش به چپ در
حدود 02درجه كرده و زاويه حمله به 3 -درجه كاهش مييابد.
گزارش مقدماتی بررسی سانحه مورخ 92/ 11 /1921 پرواز تهران- یاسوج
—————————————————————
31
– در زمان 09:96:23 در ارتفاع 64022 پا و سرعت 69۷ نات، خلبان خودكار مجددا فعال ميشود. زاويه حمله
0 -درجه افزايش يافته و هواپيما به زاويه 60 درجه راست پيچش ميكند.
.)Terrain Ahead!, Pull Up!( ميشود آغاز EGPWS هشدار 23:96:04 زمان در-
– در زمان 99:96:23 خلبان خودكار غير فعال ميشود و هشدار EGPWS تا زمان انتهاي ثبت اطالعات كه
60 ثانيه ديگر است ادامه مييابد و هواپيما با كوه برخورد مينمايد.
– هواپيما تا آخرين لحظه در اختيار خلبانان بوده و مكانيزمهاي مختلف آن مطابق اقدامات و هدايت گروه
پروازي عمل ميكردهاند. سيستمهاي هواپيما نيز اطالعات صحيح را در اختيار خلبان قرار ميدادهاند. لذا نقص
فني هواپيما تا كنون منتفي است. الزم به ذكر است موتورهاي هواپيما نيز مطابق با خواست خلبان عمل
نمودهاند.
– خلبانان تا ثانيهاي قبل از برخورد به دليل پوشش ابر متوجه وجود كوه در روبرو نشدهاند و در لحظه آخر با
مشاهده كوه، سعي در انجام مانور شديد گردش به چپ جهت پرهيز از برخورد داشتند كه بينتيجه بوده است.
– خلبانان تنزل به ارتفاع 6۷222 پا را مطابق با طرح تعريف شده پروازي انجام دادهاند، ليكن تنظيم ارتفاع
60222 پا و بعد از آن 64222 پا بر روي سيستم خلبان خودكار مغاير با ضوابط پروازي مجاز بوده است.
– تركيب خدمه پروازي )خلبان و كمك خلبان( براي اين پرواز در مغايرت با محدوديتهاي تعيين شده توسط
سازمان بوده است. خلبانان پرواز داراي صالحيت الزم براي پرواز با هواپيما بودهاند ليكن به دليل وجود
محدوديت پزشكي براي خلبان، ايشان مجاز به پرواز همزمان با يك كمك خلبان نبوده و موضوع مي بايست
مورد دقت ايشان و واحد عمليات شركت قرار ميگرفت.
– سيستم هاي ضد يخ در بال و بدنه هواپيما مطابق با استانداردهاي طراحي در اروپا بوده و چنانچه خلبان
درمدت زمان كافي نسبت به فعال نمودن سيستم ضد يخ (Ice-Anti (در بال و بدنه اقدام نمايد توانايي كنترل
هواپيما ميسرميباشد، ليكن عدم انجام آرايش فني براي استقرار سيستم هشدار به خلبان قابل قبول نبوده و بايد
در آخرين تعميرات كلي )check-C )در آبان 6931 انجام ميگرفت. عدم ارائه آموزش موثر و اصالح
گزارش مقدماتی بررسی سانحه مورخ 92/ 11 /1921 پرواز تهران- یاسوج
—————————————————————
30
دستورالعملها براي طراحي، دريافت تائيديه و اجراي راه حل جايگزين امريه فني توسط شركت بهرهبردار
قابل چشمپوشي نميباشد اگرچه ممكن است پديده يخ زدگي بال براي اين هواپيما حادث نگرديده باشد.
– براساس گزارش هواشناسي تحويلي به خلبان در واحد ديسپچ ، ايشان مجاز به پرواز بوده ليكن باتوجه به پبش
بيني هواشناسي و دريافت اطالعات جديد هواشناسي از برج فرودگاه ياسوج مطابق با دستورالعمل عملياتي
شركت ايشان مجاز به كاهش ارتفاع به زير 6۷222 پا و فرود در فرودگاه ياسوج نبوده است. خلبانان
ميبايست ضمن حفظ ارتفاع حداقل 6۷222 پا تا روي فرودگاه پرواز نموده و با كسب اطالع از آخرين
وضعيت هوا، تصميم براي فرود يا رفتن به فرودگاههاي جايگزين اصفهان يا شيراز را ميگرفتند.
– مكالمات خلبان ، وجود اليه هاي ابر را تا 60222 پا تاييد ميكند يعني اطالعات هواشناسي تقريباّ دقيق بوده
است. اگرچه ميزان ديد فرودگاه بيش از 62 كيلومتر بوده و احتماالّ خلبان با اعتماد به اين موضوع ، از شرايط
بصري منطقه (VMC (صحبت كرده است.
موارد فوق، تنها بيان يافته هاي اوليه بوده و لزوماًبه عنوان دليل اصلي بروز سانحه تلقي نميگردد وممكن است در
ادامه روند رسيدگي، اطالعات ديگري از طريق تحليل دادهها به دست آيد.
9 -نتيجه گيري : (CONCLUSIONS)
هم اكنون تيم بررسي سانحه نمي تواند نتيجه گيري قطعي خود از سانحه را اعالم نمايد و نتيجه گيري نهايي اين
سانحه منوط به بررسي هاي دقيق و مضاعف كارشناسان گروههاي تخصصي بررسي سانحه خواهد بود.
گزارش مقدماتی بررسی سانحه مورخ 92/ 11 /1921 پرواز تهران- یاسوج
—————————————————————
32
4 -توصيه هاي ايمني : (RECOMMENDATIONS SAFETY(
با توجه به يافته هاي اين سانحه و با درنظر گرفتن ساير سوانح و حوادث مشابه در كشور پيشنهادهاي ايمني زير
بمنظور پيشگيري از رويدادهاي مشابه ، قبل از انتشار گزارش نهايي ارائه مي گردد و سازمان هواپيمايي كشوري و
فرودگاهها و شركت هاي هواپيمايي مي بايست موضوع را مدنظر قرار داده ومشروح اقدامات خود را به دفتر بررسي
سوانح و حوادث اعالم نمايند.
I .ادامه پرواز ناوگان ATR72 شركت هواپيمايي آسمان بدليل عدم انجام آرايش فني 0170-2009
متوقف شده و در صورت عدم انجام آن ، حصول اطمينان از رعايت حداقل تطابق آموزشي و عملياتي
(AMOC (مورد تاييد سازمان هواپيمايي كشوري محقق گردد.
II .سازمان هواپيمايي كشوري درخصوص اعمال محدوديت براي تغيير حالت پرواز از شرايط IFR به حالت
هاي بصري (App V, VFR (با هدف ارتقاء ايمني پروازها بررسي و تصميمات الزم را اتخاذ نمايد.
III .كليه خلبانان موظف به رعايت محدوديت هاي عنوان شده در گواهينامه خود و اعالم به واحد هاي عمليات
شركت بوده و محدوديت هاي خلبانان مي بايست در برنامه ريزي عمليات شركت مورد پايش قرار گيرد.
IV .فرآيند توجيه الزم مابين ديسپچرها و خلبانان درخصوص وضعيت آب و هوا، تحويل مدارك پرواز به
خلبانان در واحد ديسپچ و بررسي گزارشات هواشناسي فرودگاههاي مبدا و جايگزين و همچنين پيش بيني
آن بايد مورد بازنگري قرار گيرد تا از اجراي اثربخش توجيه قبل از پرواز اطمينان الزم حاصل گردد.
V .سازمان هواپيمايي كشوري با بهرهگيري از نيروهاي متخصص در صنعت هوانوردي و تفويض اختيارات
الزم، سيستم اطمينان از اجراي امريههاي فني اجباري را در شركتهاي هواپيمايي تعيين و اجرايي نمايد.