عوامل مخاطره آمیز و بیماری های قلبی- عروقی در مراقبت های دیابتی

مروری بر عوامل مخاطره آمیز و بیماری های قلبی- عروقی در مراقبت های دیابتی در سال 2011

 بررسی در آزمایشات اخیر و تحقیقات عینی، نتایجی را درباره ی عوامل خطر و بیماری های قلبی- عروقی نشان می دهد:

1- HbA1c به عنوان عامل مخاطره آمیز برای بیماری های قلبی- عروقی: امروزه مدارکی از تحقیقات عینی وجود دارد که نشان می دهد، هایپرگلیسمی (از دیار قند خون) یکی از مهم ترین عوامل خطر بیماری های قلبی- عروقی است، که از مشخصه های بالینی مستقل و از دیگر عوامل خطر می باشد. افزایش خطر1% و افزایش 27% HbA1c در دیابت نوع 1 و افزایش 11تا 16% در دیابت نوع 2، بطور مستقل روی شخصیت های بیمارستانی و عوامل خطرزای دیگر تاثیر می گذارد. خطر کاهش، با پایین آمدن قندخون به طور واضح در بیماران دیابتی نوع 1 دیده می شود (اغلب افراد جوان با سن متوسط نسبت به بیماران دیابتی نوع 2 کم تر با عوامل خطر مواجه می شوند)

2- در تحقیقات DCCT (کنترل دیابت و عوارض آن) و آزمایش EDIC (اپیدمیولوژی سرایت دیابت و عوارض بررسی آن) که بر روی 1182 بیمار با دیابت نوع 1 انجام شد، وقتی که دو گروه با HbA1c با 4/7 % و 1/9% را به طور عینی به مدت 11 سال پی گیری کردند مشخص شدکه بیمار قلبی عروقی فامیلی (خویشاوندی) با کاهش خطر حدود 40 درصدی همراه است که با دیگر عوامل خطر مثل وجود آلبومین در ادرار مطابقت دارد. این نتایج اخیراً در جامعه ی دیابتی شهروندان سوئدی کاملاً مورد تایید قرار گرفته است. مقایسه یکسان بین 2 گروه HbA1c 2/7% و1/9% بین 7545 بیماری که با کاهش خطر نسبی 37% برای بیماری های قلبی کرونری (CAD) و 41% برای بیماری های قلبی – عروقی خویشاوندی (CND) مواجه بودند به مدت 5 سال به عمل آمد.

3- تاثیر کاهش قند خون بر روی خطر CVD در بیماری های دیابت نوع 2 در سال های اخیر موضوع مهمی برای بحث بوده است، طبق نتایج بدست آمده در 3 آزمایش: کنترل خطر قلبی- عروقی در دیابت ،عمل در دیابت و بیماری قلبی- عروقی مشخص شد: فرق یا تفاوت مشخصی در خطر  CVDبین درمان استاندارد و معین در بیماران دارای بیماری دیابتی متوسط به مدت 8 تا 11 سال نشان داده نشده است.

4- در بررسی بیماری دیابت در کشورهای اروپایی به تازگی با مقایسه ی گروه های مختلف از بیماران با HbA1c 70% که 10 سال مورد پیگیری بودند به آمارکاهش 16 درصد آنفارکتوس قلبی (MI) دست یافتند. اگر چه کاهش خطر MI در بیمارانی که با metformin (دارو برای کاهش قندخون) مورد درمان قرار گرفته بودند 39% می باشد ولی در بررسی عینی در یک آزمایش 10 ساله در کشورهای اروپایی کاهش 15 درصدی خطر MI را نشان می دهد.

5- اگر چه (ACCORD) عمل کنترل بیماری قلبی – عروقی در بیماری های دیابتی به عنوان یک خطر افزایش کلی مرگ و میر را نشان داده بود، بعد از 3 سال تجزیه و تحلیل مشخص شد که اکثر بیمارانی که به 6% HbA1c مبتلا شدند و مورد درمان قرار گرفتند، کاهش چشمگیری در مرگ و میرشان اتفاق افتاد. علاوه بر تجزیه و تحلیل این آزمایشات قادر به اثبات کاهش 15% خطر نسبی مهمی برای MI و 11 تا 15% برای CVD شدند در حالی که هیچگونه خطر مهمی در رابطه با افزایش مرگ و میر بشری گزارش نشده است.

6- این اطلاعات حاصل تجزیه و تحلیل و بررسی مشاهدات عینی (NDR) در پنج سال اخیر روی 18 تا 334 بیمار با دیابت نوع 2 می باشد. وقتی که 2 گروه با HbA1c 5/6 درصدی و HbA1c 5/7 درصدی را با هم مقایسه کردند. خطر نسبی با کاهش 20 درصدی برای CHD و 16 درصدی برای CVD به دست آمد. برای مشخصات بالینی و عوامل خطرزا تفاوت یکسان یک درصدی HbA1c در آزمایشات نشان داده شد. علاوه بر این زیر مجموعه بیمارانی که به مدت طولانی تر دیابتی بوده (14 سال) و همچنین بیمارانی با سابقه ی بیماری های قلبی – عروقی افزایش میزان بیماری های قلبی – عروقی با HbA1c که بدون هیچ تغییر شکلی در سطح پایین تری از HbA1c های دیگر قرار گرفته را نشان می دهد.

7- در مشاهدات اخیر، تحقیقات پایگاه پژوهشی کشورهای اروپایی، خطر افزایش مرگ و میر بشریت را با HbA1c کم تر گزارش کرده است. کم ترین خطر برای HbA1c است که از طریق ویروس دهانی مبتلا می شوند. تحقیقات NDR هیچ تفاوتی از خطر برای مرگ و میر بیمارانی که از طریق انسولین و عوامل دهانی درمان می شوند را نشان نمی دهد. خطر افزایش مرگ و میر انسان از طریق درمان با انسولین تقریباً یک نشانه مهمی برای خطر افزایش CVD در مرگ و میر انسان ها بود و بیماری HbA1c اصلا با مرگ و میر CVD ارتباط ندارد.

8- HbA1c در یک بررسی یا برآورد ملی: NDR در کشور سوئد از زمان 1996 یک ثبت ملی محسوب می شود که به عنوان یک وسیله برای ضمانت از کیفیت موضعی در مراقبت دیابتی،در طول معاینه بیمار در بیمارستان و مرکز مراقبت های بهداشتی اولیه در سراسر کشور توسط پرستاران و پزشکان می باشد. امروزه ثبت کنندگان بیش تر از70% بیماران سوئدی را با دیابت نوع 2 و یک درصد با دیابت نوع 1 را شناسایی نمودند. برآورد برش عرضی NDR در سال 2008 بین 21 هزار بیمار با دیابت نوع 1، HbA1c را 3/1  1/7 درصد دربین 171 هزار بیمار با دیابت نوع 2، HbA1c را 2/1  2/6 درصد نشان می دهد. افرادی که دیابت نوع 1 را دارند مورد آماج حمله بیماری HbA1c در حدود 8% هستند در حالی که در سال 2008 حدود 49% بود. این نسبت بطور قابل ملاحظه ای در بررسی و برآورد قبلی در سال 1999 حدود 43% افزایش یافته بود. افرادی که دیابت نوع 2 دارند احتمال بیماری HbA1c7% است که این احتمال در سال 2008 حدود 52% بود این نسبت به طور قابل ملاحظه ای در بررسی قبلی در سال 1999 حدود 37% افزایش یافته بود.

9- میزان مناسبت گلوکز در خون: میزان معقول گلوکز در خانم های غیر باردار باید کم تر از 7% باشد. میزان کمتری نیز می تواند برای افراد خاصی بکار گرفته شود. چنان چه از دیاد قند خون خاصی نداشته باشند از قبیل بیمارانی که دوره دیابت کوتاه مدت دارند و خانم هایی که مستعد بارداری اند. هدف مهم تر دیگراختصاص دارد به بیمارانی که قند خون زیادی دارند. زندگی کوتاه در این شرایط با دیابت طولانی مدت علی رغم تلاش های درمانی بسیار مشکل است.

10- طبق نتایج در تحقیقات عینی NDR، میزان گلوکز در خون کم تر از 7% می تواند در بیماران با سابقه ی CVD (37% از همه بیماران با دیابت نوع 2 در NDR) و در بیمارانی با دیابت طولانی تر (47% از همه بیماران با دیابت نوع 2در NDR 7 سال یا بیشتر طول کشید) جنبه کاربردی داشته باشد هر چند مطالعات در چنین بیماران باید ارزشمندتر باشد.

11- فشار خون به عنوان عامل خطر برای CVD : بررسی دیابتی در کشورهای اروپایی یک ارتباط طولانی را در بررسی فشارخون بطنی قلب و عوارض غیر طبیعی دریچه ی قلبی نشان می دهد. بررسی های اخیر در آزمایش فشارخون هیچ تفاوتی در خطر CVD در فشارخون بطن قلب را نشان نداده است. این فشار بین 120 تا 140 میلی متر جیوه است ولی نتایج آزمایشات پیشرفته فشارخون کاهش بیماری های قلبی عروقی را با فشار خون بطنی 135 تا 140 میلی متری جیوه نشان می دهد.

12- در بررسی انسداد شریان های کرونری قلب و مهار کننده آنزیم تبدیل به آنژیو تانسین در مشاهدات بین المللی هیچ تفاوتی در خطر مرگ و میر عمومی بیماری قلبی عروقی غیر کشنده با فشار خون بطنی (SBP) 130 و 130 تا 139 میلی متر جیوه نمی باشد اما خطر افزایش مرگ و میر بشریت با فشار خون بطن قلب 110 در مقابل 129- 125 میلی متر جیوه می باشد. در مشاهدات آزمایشی NDR-BP هیچ تفاوتی در خطر CVD بین فشار خون بطن قلب 110 تا 129 و 130 تا 139 میلی متر جیوه پیدا نشده است اما افزایش خطر پایه ای فشار خون بطن قلب 110- 129 میلی متر جیوه است و کاهش فشار بطن قلب بیش تر از پایین به طرف بالا می باشد. هر دو NDR-BP,invest خطر افزایش CVD با فشار خون بیش تر از 140 میلی متر جیوه پیدا کرده اند و HR در حدود 44/1 تا 46/1 است.

13- فشار خون در بررسی ملی یا همگانی: در یک بررسی مقطعی در NDR که بر روی 21 هزار بیمار دیابت نوع 1 در سال 2008 انجام شد، فشار خون (BP) حدود 73/126 میلی متر جیوه بدست آمد و 71% از آن ها دارای فشار خون بطنی (SBP) کم تر از 130 میلی متر جیوه بودند. بررسی مقطعی که بر روی بیماران دیابتی نوع 2 در NDR انجام شد یک افت در فشار خون از 77/141 میلی متر جیوه (درسال2005) تا 76/136 (در سال 2009) را نشان داد و فشار خون کنترل نشده (فشار خون بیشتر از 90/140 میلی متر جیوه) از 58% به 46% کاهش یافت.

14- اهداف فشار خون: بررسی آزمایشگاهی اخیر و بررسی عینی براساس داده ها از ADVANCE فشار خون بطن قلب را کم تر از mmHg140 و پایین تر از mmHg135 نشان داد. با رعایت عامل خطر سکته قلبی میزان فشار خون می تواند کاهش یابد اگر چه باید افزایش مجموع خطر مرگ و میر را در کنترل فشار خون بطن قلب (SBP) کم تر از 110 میلی متر جیوه در نظر بگیریم. ماکزیمم فشارخون در انبساط قلب باید کم تر از 80 میلی متر جیوه باشد.

15- هیپرلیپدمی (افزایش چربی خون) به عنوان یک عامل مهم برای :CVD مدارک و شواهدی از تحقیقات عینی وجود دارد که نشان می دهد کلسترول LDL یک عامل خطر زای مهم برای بیماری قلبی عروقی است. با افزایش خطر 17% در یک میلی مول 25% یا 17% – 5% SD کلسترول LDL در بیماران با دیابت نوع 2 افزایش می یابد بطور مستقل کارمندان بیمارستانی و دیگر عوامل نگران کلسترول HDL هستند کاهش خطر 29% در یک میلی مول افزایش 25% یا 17% – 16% را در بیماران با دیابت نوع 2 به همراه دارد. مجموعه LDL و VLDL به عنوان دومین هدف مورد بررسی در بیمارانی که تری گلیسیرید یا HDL دارند افزایش یافته است.

16- آزمایشات در کلینیک پزشکی برای کاهش سطح کلسترول LDL به منظور کاهش خطر بیماری قلبی عروقی نجام می شوند. به هر حال ملاحظات عینی ای که برای کاهش قند خون در افراد مبتلا به دیابت مورد بررسی NDR قرار گرفته است، نشان می دهد که کلسترول HDL روی خطر CHD تاثیر قوی تری نسبت به کلسترول LDL دارد. خطر نسبی CHD از 21% – 28% در یک SD افزایش یافت. HDLدر بیماران با دیابت نوع 2  افزایش یافت. به علاوه در بررسی NDR مشخص شده است که وقتی بیماران دارای چربی کم و چربی زیاد با هم مقایسه می شوند میزان HR برای CHDبدون HDL کم تر از 5/3 و حدود 62% است. پایین ترین رده بندی LDL مربوط به کشورهای ایالات متحده و اروپایی می باشد. نمودار 5 ساله اندازه CHD از طریق پایین ترین سطح HDL ، بیماری طولی و اشباع شده را نشان می دهد. بررسی کردن مفهوم جمله (میزان چربی پایین تر باشد برای لیپید خون بهتر است) در حالی که نمودار LDL بطور آهسته و کم کم حداقل در پایین ترین سطح تا زیر 30 میلی مول کاهش می یابد.

17- سرانجام مفهوم HDL: TG به طور قابل ملاحظه ای به پایین ترین رده بندی از HDL در بیمارانی که کمترین تروتایل non HDL را داشتند (47/0  82/0) به نسبت آن هایی که کمترین تروتایل LDL کمتر از 5/2 میلی مول بر لیتر را داشتند (03/1  49/1) کاهش یافته است.HDL: TG که ناهنجاری های لیپوپروتئین ها را نشان می دهد باید یک علامت برای مقاومت انسولین باشد مدارک نشان می دهند که مقاومت، به تسریع تصلب شرائین و پیشرفت بیماری های قلبی عروقی کمک می کند.

18- چربی های خون در یک بررسی ملی: در یک بررسی مقطعی که در NDR  در سال 2004 بر روی بیماران با دیابت نوع 1 انجام شد درصد کلسترول LDL:8/ ± 7/2میلی مول ،درصد کلسترول HDL5/  6/1 میلی مول و درصد TG حدود 6/0  1/1میلی مول بدست آمد. میزان LDL در همه ی 17 تا 21 هزار بیماری که آزمایش LDLکمتر از 5/2 میلی مول را در سال 2004 و 2008 انجام دادند حدود 48/0 میلی مول بود. بطور نسبی در بررسی که بر روی بیماران با دیابت نوع 2 در سال 2007 انجام دادند مشخص گردید که چربی آن ها از طریق دارو درمانی کاهش می یابد و 8/0  7/1 میلی مول بدست آمد. در بررسی که برروی 172 هزار بیمار در سال 2008 انجام شد مشخص گردید، میزان کلسترول LDLدر مردان کم تر از 5/2 میلی مول و در زنان بیش تر از 2/1 و در حدود 61% می باشد. میزان TGکم تر از 7/1 میلی مول و حدود 56% می باشد.

19- اهداف برای مواد چربی در خون:

مقدار اولیه برای کلسترول LDL در بیماران بدون سابقه CVD باید از 5/2 میلی مول کمتر باشد در حالی که مقدار کم تر از 8/1 میلی مول در افرادی که سابقه CVD دارند آشکار است.

ATP : کلسترول HDL که به عنوان یک هدف درمانی در بیماران با TG حدود 3/3 میلی مول و یا کلسترول HDL 1 میلی مول می باشد (اندازه ی کلسترول HDLاز 3/3 میلی مول کمتر و از 1 میلی مول بیشتر می باشد). می تواند به جای LDL اولیه باشد. در دفترچه راهنما اخیراً اشاره شده است که سطح HDL و NOnHDL پایین تر ازTG:HDL است.

20- اضافه وزن و چاقی به عنوان عامل خطرزا برای CVD: شواهد جدید نشان می دهد کهBMI یک عامل خطر مستقلی با افزایش خطر 13% در 5واحد برای CVD می باشد. این مطلب در بررسی های مشاهدات NDR در بیماران با دیابت نوع 2 به مدت 6 سال نشان داده شده است. به طور نسبی افزایش CVD 24% باعث افزایش وزن می شود و BMI (شاخص توده بدنی) وزن به 9/29-24 کیلوگرم می رسد در صورتی که وزن طبیعی 9/24-18 کیلوگرم می باشد. افزایش CVD ،44% باعث چاقی و تنومندی می شود که BMI وزن آن به kg30 می رسد.

همانطوریکه در مورد CHD در تحقیقات سلامتی پرستاران بررسی کردیم در گروه مطالعات بیماران دیابتی در کشورهای اروپاییBMI، kg35 در مقابل 24-20 کیلوگرم است. اگر چه در بررسی گروه کشورهای اروپایی اخیراً بیماران کشف شده را نشان نداند.

21- BMI در بررسی بین المللی: در بررسی مقطعی عرضی که با توجه به عوامل سبک زندگی در بیماران با دیابت نوع 1 در بررسی NDR در سال 2005 تا 2008 انجام شد، مشخص گردید که میزان BMI در افرادی که بیشتر از 3 بار در هفته ورزش می کنند و یا آنانی که در سنین متوسط دخانیات مصرف می کنند 2/4 7/25 کیلوگرم می باشد و در این افراد چاقی 14% و اضافه وزن 36% می باشد. در مقابل در سال 2008 نتایج بررسی ها نشان داده است که میزان BMI در افراد مبتلا به دیابت نوع 2، 2/5  5/29 کیلوگرم است. در این افراد چاقی بالای 41% است و در حدود 22% در سنین متوسط دخانیات مصرف می کردند و تقریبا نیمی از آنها 3 بار یا بیشتر در هفته تمرین یا ورزش می کردند.

22- هدف BMI (میزان BMI) : BMI مورد نظر برای بیمارانی که دیابت نوع 1 و 2 را دارند کم تر از 25 کیلوگرم می باشد (تا باقی مانده ی آن دیده شود) بررسی وضعیت سلامت در افراد مبتلا به دیابت رابطه ی بین کاهش خطر CVD را با کاهش وزن به اثبات می رساند. هنگامیکه گروهی ازافراد سوئدی با یک وزن متناسب را با افرادی که برای اولین بار عمل جراحی انجام دادند و به کاهش وزن 20% دچار شدند، در مدت 10 سال مورد بررسی قرار دادند، متوجه شدند که مرگ و میر بشریت در 29% از افراد به علت وزنشان زخ داده است و 10% از آن ها در ارتباط با بیماری دیابت بوده است.

23- بررسی عوامل های اضافی دیگر چربی خون: نقش افزایش فشار خون و گلوکز طبق آزمایش ADVANCE در بیماری دیابت ثابت شده است و همچنین در داده عینی از تحقیقات که در آزمایشات کشورهای اروپایی و NDR گزارش شده است، مشخص گردید که عوامل خطر متعددی در ابتلا به بیماری دیابت دخیل هستند. بازده رویکرد چند عاملی (عامل چند گانه) به عنوان بهترین شیوه جهت کاهش عوارض دیابت با استفاده از درمان با دارو (مبتنی بر دارو) علاوه بر سنجش سبک زندگی بطور متقاعد کننده ای در بیماران دیابتی دراز مدت نوع 2 در تحقیقات معرفی شده است.

24- تخمین زدن خطر CVD برپایه عوامل خطر زا به عنوان داده هایی برای پیش بینی و پشتیبانی شیوه ای است که از آن برای تشخیص و معالجه ی بیماری دیابت استفاده می کنند. پزشکان در مراقبت های دیابتی برای تشخیص بیماری خطرزا برای توسعه در حوادث CVD از یک ابزار تشخیصی استفاده می کنند. نمونه ای از خطر جدید CVD طی 5 سال اخیر در دیابت نوع 1 ارائه شده است. طبق تحقیقاتی که بر روی 3661 بیمار برای شناسایی خطر انجام شد مشخص گردید که این عوامل خطر شامل HbA1c، انقباض قلب NB، افزایش کلسترول HDL، دخانیات و وجود آلبومین در ادرار می باشد.

25- برای تخمین زدن خطرات، مطالعات 5 ساله پیشنهاد شده است چون دقیق تر از مطالعات ده ساله می باشد و همچنین در بعضی از بیمار های مبتلا به دیابت نوع 2 عملی شده است در هنگ کنگ نشانه ای از خطر CHD و در نیوزلند نشانه ای از خطر CVD می باشد. مطالعاتی که در کشورهای اروپایی انجام شد

خطر 10 ساله ی MI یا CVD حدس زده شد که بسیاری از آن ها قابل استفاده هستند و بیش تر برای تمرین توصیه شده است اگر چه امروزه برای رسیدن به درجه بندی معدود از بیماران دیابتی نوع 2 استفاده می شود در بیشتر نمونه های اخیر در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بررسی ضعیفی انجام شده است در بررسی خطر 5 ساله ی CVD بیماران با دیابت نوع 2 گزارش شده است. اخیراً نمونه ای از خطر جدید براساس 12 پیش گویی گزارش شده است که شامل: HbA1c، انقباض BP (فشار خون) افزایش کلسترول HDL، دخانیات و افزایش آلبومین در ادرار می باشد.

 مترجم:آری ،سهیلا،دانشجوی ترم دوم رشته پرستاری دانشگاه علوم پزشکی ساری،دانشکده پرستاری حضرت زینب(س) آمل،1393