برگه رای، دوقسمتی بود و شامل نیمه «آری» -به رنگ سبز- و نیمه «نه» -به رنگ قرمز- بود.
مشرق، برگه رای، دوقسمتی بود و شامل نیمه «آری» -به رنگ سبز- و نیمه «نه» -به رنگ قرمز- بود و روی آن چنین درج شده بود:
«بسمه تعالی
دولت موقّت انقلاب اسلامی
وزارت کشور
تعرفهٔ انتخابات رفراندم
تغییر رژیم سابق به جمهوری اسلامی
که قانون اساسی آن از تصویب ملت خواهد گذشت.»
رایدهندگان، می‌بایست بخش موردنظر خود را از برگه جدا میکردند و در صندوق رای میانداختند.
